Радикальная операция на ухе отит


Показания к операции при хроническом отите. Радикальная операция на среднем ухе

Относительные показания. Операцию можно рекомендовать с профилактической целью: при хронических гнойных отитах с краевой перфорацией или полпым дефектом перепонки, если тщательное лечение не дает результата; при рецидивирующих полипах и образовании хо-лестеатомы, если в данное время не видно признаков осложнений.

Абсолютные показания. Следует оперировать: а) при явном мастоидите (наружная припухлость); б) при скрытом заболевании кости с задержкой секрета, резкими болями в ухе или лихорадке; в) при признаках развивающихся осложнений: паралич лицевого нерва, лабиринта (головокружение, рвота, свищевой симптом), флебите синусов (ознобы, лихорадка, болезненность давления на яремную вену, боль при глотании), абсцессе моьга и менингите (головные боли, мозговые явления, симптом Керчига и пp,).

Радикальная операция среднего уха. это технически трудная и большая операция, доступная только опытному отохирургу. Ошибка в ударе долотом на 1 мм может повредить твердую мозговую оболочку и тем вызвать мешшгит. Ранение синуса вызывает кровотечение и сепсис. Вывих стремени или повреждение полукружного канала влечет за собой глухоту и менингит. Ранение лицевого нерва влечет за собою его паралич.

Полулунный разрез позади прикрепления раковины. Надкостница отслаивается и рана расширяется самодержащимися крючками. Затем отслаивается задняя кожная стенка слухового прохода. Долотом удаляется задняя стенка слухового прохода, латеральная степка надбарабанного пространства и степка antrum и сосцевидного отростка до барабанной полости. Измененная кость, грануляции и холестеатомпые массы удаляются долотом и острой ложкой. В конце операции получается полукруглое пространство с гладкими стенками.

Остатки задней стенки слухового прохода (шпора) образуют переднюю стенку полости вместе со слуховым проходом и барабанной полостью, antrum и сосцевидный отросток — заднюю стенку и лабиринтная степка (мыс, пиши окон, бороздка лицевого нерва и полукружного канала)—внутреннюю стенку. Кожный слуховой проход разрезается продольно на два лоскута, которые и прижимаются тампоном к стенкам полости. Рапа за ухом зашивается скобками. Задача дальнейшего лечения — добиться полной эпидермизации полости, идущей от имеющихся кожных лоскутов. Для этого производится тампонада полости стерильной марлей, ежедневно меняемой.

При излишнем разращении грануляций последние удаляются острой ложкой. При недостаточно внимательных перевязках могут образоваться сращения углубления, в которых нагноепие будет продолжаться, отчего и результаты операции сводятся на-нет.
В неосложненных случаях и на склеротических отростках (рентгепографпя) операцию можно делать через слуховой проход.

Радикальные операции на ухе у детей. Расширение показаний к операции на ухе у ребенка

Д. М. Рутенбург подчеркивал, что щадящие консервативно-радикальные операции должны быть принципом хирургии уха у детей. В то же время, учитывая при наличии холестеатомы ее распространенность в клетках сосцевидного отростка, осуществление указанных рекомендаций требует большой осмотрительности. Поэтому многими детскими отохирургами предпочтение отдается раздельной аттико-антротомии или аттико-антромастоидотомии. Н. Gans, F. Kallay с соавт. на основании большого клинического опыта утверждают, что такое вмешательство обладает достаточной долей радикализма и совмещает щадящие принципы операции. В дальнейшем аттнко-антротомия предоставляет широкую возможность для различного рода манипуляций с целью слухоулучшения без применения сложных методов остеопластических реконструкций.

J. Pelerin с соавт. М. Tos, применяя тимпанопластику вторым этапом после аттико-антротомии, дают высокую оценку санирующему и слухосохраняющему эффекту этой операции. Для создания звукопроводящего механизма авторы прибегали к различным методам реконструкции цепи слуховых косточек, используя косточки больного ребенка, гомотрансплантаты и кусочки кортикальной кости. В качестве тимпанального лоскута наибольшее применение в данном случае нашла свободная фасция височной мышцы, которая при тотальных дефектах барабанной перепонки поддерживалась опорной пластинкой из хряща ушной раковины. Аналогичной тактики при описанных патоморфологических находках придерживались Н. Zalin, J. Sekula с соавт. причем последние обращают особое внимание на повторную ревизию клеток сосцевидного отростка непосредственно на втором слухосохраняющом этапе операции. Авторы объясняют свою тактику трудностью полного удаления холестеатомы даже при очень тщательном осмотре полостей среднего уха во время первичной санирующей операции.

Однако у детей иногда патологический процесс распространяется не только в преантральной области кзади, но и захватывает переднелатсральные отделы антрума, не позволяя при ревизии сохранить в полном объеме заднюю стенку слухового прохода [Hybasek J.]. В этих случаях хирург вынужден применить более радикальные способы вмешательств, до типичной радикальной операции включительно. По и в данной обстановке он не должен забывать о щадящем принципе детской оториноларингологии, но возможности сохраняя неизмененные визуально элементы среднего уха.

Проведение значительной по объему консервативно-радикальной или даже радикальной операции не должно расцениваться при наличии функционального резерва внутреннего уха как ограничение для использования реставрационной операции в дальнейшем. В последнее десятилетие разработан ряд способов, позволяющихся при правильном подборе слухоулучшающих манипуляции получить достаточно хороший морфологический и функциональный эффект при этих тяжелых для отохирурга операциях [Мишенькин Н. В. Муратов Н. И. Борисова К. З. Сушко Ю. Л. Szpunar J. Sekula J. Cans H. Wlodyka J. Bauer M.]. В связи с этим имеются сообщения об увеличении числа специалистов, предпочитающих накрытый способ тимпанопластики [Glasscock M. E. Miller G. W. Charachon R. Junien-Lavollauroy С.].

Авторы подчеркивают, что у детей закрытый способ тимпанопластики дает вполне удовлетворительные результаты. Санирующий этап при этом у большинства больных выполняется в объеме аттико-аптромастоидотомии. Многие отохирурги рекомендуют ввиду глубоких изменений слизистой оболочки среднего уха более широкое ее удаление с введением в барабанную полость на первом этапе перед пластикой тимпанальной мембраны силастика. На втором этапе, проводимом через год — удаление силастика, повторный осмотр всех полостей среднего уха и реконструкция трансформационного механизма. При этом абсолютное большинство отохирургов отказываются от III — IV типа тимпанопластики. Н. Wullstein, применив ауто- и гомотрансплантаты, создаст I и редуцированный II тип системы звукопередачи.
В результате такой тактики удается у 96% больных получить хороший анатомический исход операции и добиться улучшения слуха у 70% больных детей.

Одновременно и сейчас имеются сторонники открытого способа тимпанопластики, при котором остается широкий доступ в задние и верхние отделы послеоперационной полости [Smyth G. D. L. Fleury]. Авторы объясняют свою позицию относительной частотой рецидивов заболевания уха у детей после операции и образованием вторичных холестеатом: но их данным, в 2—6% наблюдений. Более частое образование холестеатомы в послеоперациоиной полости у детей отмечают М. Tos, J. Klos, H. Zalin.

Последнее находит свое объяснение в анатомо-топографических особенностях аттико-антральной области у детей, узости барабанной полости, тесными взаимоотношениями между слуховыми косточками, костным каналом лицевого нерва и барабанной струной. Однако широкая и повторная (через год после санирующего этапа) ревизия среднего уха позволила расширить показания к закрытой тимпапопластике или заканчивать операцию мастоидопластикой.

Хронический средний отит (состояние после радикальной операции).

Клиника зависит от стадии заболевания (обострение или ремиссия).

Ремиссия – жалобы на гноетечение из уха (или периодическое или постоянное), снижение слуха в той или иной степени. Отоскопия в ремиссии. перфорация барабанной перепонки (при мезотимпаните – в натянутой части; при эпитимпаните – в расслабленной части), могут быть рубцы, грануляционная ткань, полипозно-измененная слизистая или холестеатомные массы. Аудиометрия. при хроническом среднем отите снижение слуха по типу звукопроведения в разной степени выраженности. Рентгенологическое исследование. симптомы склероза сосцевидного отростка, деструкция костной ткани. Бактериологическое исследование. обязательно. Определяется характеристика микрофлоры и чувствительность к антибиотикам.

Обострение – чаще вызывает респираторная инфекция, переохлаждение или попадание воды. Напоминает клинику острого среднего отита (боль, выраженное гноетечение из уха, общевоспалительная и интоксикация – повышение температуры, головная боль, изменение в общем анализе крови и др. признаки). Отоскопия. гной в наружном слуховом проходе, воспаление остатков барабанной перепонки, острые воспалительные изменения со стороны слизистой барабанной полости. Аудиометрия. снижение слуха (по сравнению с ремиссией).

Возможные осложнения хронических отитов:

1) В результате деструкции костной ткани: мастоидит (осложнение острого и при обострении хронического отита)

2) Группа внутричерепных осложнений (см. ниже)

4) Парез лицевого нерва

5) Выраженная тугоухость

Возможные исходы хронического среднего отита.

1) Благоприятный (самоизлечение или выздоровление). Диагностируется адгезивный средний отит (см. ниже)

2) Развитие осложнений

1) Консервативное. Зависит от стадии заболевания.

· Профилактики обострения – правильное и своевременное лечение респираторных заболеваний и оберегание от попадания воды в ухо (при принятии ванны вставлять вату, смоченную в вазелине в уши)

B) При обострении (то же что при остром среднем отите)

· Улучшение дренажной и барофункции слуховой трубы

· Тщательный туалет наружного слухового прохода

· При затухании процесса – физиотерапия

Общая терапия: антибиотики, десенсибилизирующая, противовоспалительная, анальгетики, жаропонижающие. Особенности: применение преимущественно целенаправленной антибактериальной терапии. Основные методы – инстилляции, закапывание через специальные канюли (при маленьких перфорациях не используют). инсуфляция (припудривание мелкодисперсными порошками).

A)Корригирующие операции (восстановление нарушенного носового дыхания)

· Аденотомия (у детей)

· Подслизистая (у взрослых) резекция носовой перегородки (при ее искривлении)

· Удаление полипов (с помощью микрооптики)

· Удаление из барабанной полости грануляций (с помощью микрооптики)

C) Санирующие операции. Цель- ликвидировать патологический процесс, удалить патологически- измененные ткани и обеспечить отток содержимого среднего уха. Показания: неблагоприятное течение хронического отита (холестеатомные, кариозные и не поддающиеся консервативной терапии формы)

· Классическая радикальная операция на среднем ухе

· Щадящая операция на среднем ухе

· Эндоуральная санирующая операция

D) Расширенная радикальная операция на среднем ухе. Показание подозрение или наличие внутричерепных осложнений. Суть операции: санирующая операция + вскрытие средней или задней черепной ямки.

E) Реконструктивные операции. двухэтапное оперативное лечение хронических средних отитов.

· Ликвидация воспалительного процесса, но снижение слуховой функции; если удалось то:

· Слухоулучшающая операция (различные варианты тимпанопластики для восстановления звукопередающего механизма).

Источники: http://medicalplanet.su/otolaringologia/470.html, http://dommedika.com/bolezni_uxa_gorla_nosa/590.html, http://poznayka.org/s49251t1.html



Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением