Пароксизмальная тахикардия наджелудочковая и желудочковая


Тактика лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия представляет собой приступ учащения сокращений желудочков сердца, который начинается и заканчивается в большинстве случаев внезапно. При этом ритм остаётся правильным, синусовым, поэтому такая тахикардия — это синусовая тахикардия сердца.

Развивается тахикардии в силу множества причин, некоторые из которых являются нормальной физиологической реакцией и не должны вызывать опасений. Например, учащение сердцебиения в разумных пределах после физической нагрузки или же при эмоциональном напряжении, когда сердечный ритм быстро возвращается к норме после устранения действия этих факторов.

Также обычно наблюдается тахикардия при температуре, повышающейся вследствие простудных и некоторых других заболеваний. Имеется даже закономерность — при повышении температуры тела на 1 градус пульс в зависимости от конституции и возраста больного учащается на 6–10 ударов. Поводом для беспокойства являются, прежде всего, случаи, когда тахикардия появляется в состоянии покоя. В таких случаях для решения вопроса, как избавиться от тахикардии, обязательно необходимо полное обследование.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия является самой неблагоприятной среди всех аритмий, представляющих угрозу для жизни (к которым относятся как другие желудочковые, так и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия ).

Классификация

Среди желудочковых пароксизмальных тахикардии выделяют неустойчивые и устойчивые формы. Неустойчивые характеризуются наличием трех и более эктопических комплексов QRS подряд, регистрирующихся в промежутке времени не более 30 секунд. На гемодинамику такие пароксизмы влияния не оказывают, но повышают риск фибрилляции желудочков и внезапной остановки сердца. Устойчивые продолжаются более 30 секунд и сопровождаются изменениями гемодинамики вплоть до аритмогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности, отличаясь в итоге высоким риском внезапной смерти. Такая тахикардия при низком давлении ещё более опасна, так как человеческий организм пытается компенсировать это состояние более частым пульсом, что повышает вероятность развития сердечной недостаточности.

Как снять приступ тахикардии

Даже в тех случаях, когда признаки тахикардии во время приступа однозначно не свидетельствуют о её желудочковом происхождении, купирование приступа проводится как купирование пароксизма именно желудочковой тахикардии, так как такая разновидность представляет большую опасность.

В случае выраженных нарушений гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия, чаще всего бывает эффективен при этом разряд в 100 Дж. В тех случаях, когда сердцебиение и давление после этого не определяются, применяют разряд в 200 Дж, и в качестве крайней меры — 360 Дж. Если же использовать дефибриллятор невозможно, проводят непрямой массаж сердца. В случае немедленного рецидива фибрилляции желудочков дефибрилляцию повторяют на фоне струйного внутривенного или внутрисердечного введения 1 мл адреналина на 10 мл физраствора. Вместе с адреналином вводят в соответствующей дозировке антиаритмические препараты: лидокаин, орнид (бретилия тозилат) или амиодарон. В тех случаях, когда приступ тахикардии не приводит к выраженным клиническим проявлениям, можно попробовать купировать его одним из нелекарственных способов, носящих название «вагусных проб», большинство из которых можно выполнить самостоятельно. Но прежде чем начать пользоваться одной из них пациенту следует обсудить это со специалистом.

Как избавиться от заболевания

Тактика лечения тахикардии, а также одной из ее форм (пароксизмальной тахикардии ) зависит от наличия или отсутствия сердечной недостаточности.

Поддерживающую антиаритмическую терапию проводится в основном амиодароном или соталолом. Подбор антиаритмической терапии у больных злокачественными желудочковыми аритмиями возможен, к сожалению лишь в 50% случаев.

Недостаточная эффективность медикаментозного лечения при угрожающих жизни формах аритмии является основанием для применения следующих методик:

  1. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор;
  2. Радиочастотная аблация;
  3. Аневризмэктомия;
  4. Пересадка сердца.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор по сравнению с медикаментозной терапией показал большую эффективность.

Абсолютными показаниями к имплантации при желудочковых тахикардиях кардиовертер-дефибриллятора являются:

  • Клиническая смерть, которая обусловлена желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, не связанными с преходящей причиной;
  • Спонтанные пароксизмы устойчивой формы желудочковой тахикардии;
  • Синкопе неясного генеза при сочетании с фибрилляцией желудочков при неэффективности или невозможности назначения антиаритмических препаратов;
  • Неустойчивая форма желудочковой тахикардии, не купирующаяся новокаинамидом и сочетающаяся с постинфарктным кардиосклерозом и нарушением функции левого желудочка.

Также показана имплантация в следующих случаях:

  • Для первичной профилактики у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе при менее 30% функции выброса левого желудочка;
  • Для первичной профилактики у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе при менее 40% функции выброса левого желудочка при нестойкой желудочковой тахикардии;
  • Для первичной профилактики у пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией при функции выброса левого желудочка, составляющей менее 30%, и синкопальными или пресинкопальными состояниями, а также наджелудочковой тахикардией;
  • Для вторичной профилактики у пациентов, являющихся кандидатами на пересадку сердца;
  • Для вторичной профилактики у пациентов с дилатационной кардиомиопатией при функции выброса левого желудочка, составляющей менее 30%, и стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков в анамнезе.

Установка кардиовертер-дефибрилляторов противопоказана больным с непрерывно рецидивирующей формой желудочковой тахикардии, с WPW – синдромом, при терминальной сердечной недостаточности.

Радиочастотная аблация показана в следующих случаях:

  • При гемодинамически значимой продолжительной мономорфной желудочковой тахикардии, резистентной к антиаритмикам;
  • При желудочковой тахикардии с относительно узким интервалом QRS, обусловленной фасцикулярной желудочковой тахикардией;
  • При частых разрядах имплантированного кардиовертер-дефибриллятора у пациентов с мономорфной продолжительной желудочковой тахикардией, не устраняющейся при перепрограммировании кардиовертер-дефибриллятора.

Аневризмэктомия показана больным при наличии постинфарктной аневризмы в случае:

  • Единственного эпизода фибрилляции желудочков;
  • Застойной сердечной недостаточности.

Пересадка сердца является крайним методом лечения больных с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями.

Спортивная медицина: диагноз пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Случай из практики - пароксизмальная над желудочковая тахикардия 27-летний школьный учитель, будучи действующим троеборцем, пришел с жалобами на частые приступы головокружения, учащение сердцебиения и одышку в течение последних 6 мес. Кроме того, он испытывал боли в левой части груди, не сопровождавшиеся синкопе. Ревматических атак не наблюдалось. Никто из его близких родственников не страдал коронарной болезнью сердца. Приступы, как правило, происходили в состоянии покоя, два кратковременных приступа учащенного сердцебиения имели место во время забега на 10 км, они сопровождались одышкой и сильным утомлением, вынудившими спортсмена прекратить бег. Спортсмен обнаружил, что проба Вальсальвы устраняла кратковременные приступы. Различные стимулирующие вещества, такие, как кофе, чай и кока-кола не увеличивали частоту или тяжесть приступа.

Результаты общего обследования, а также обследования сердечно-сосудистой системы также оказались в норме, артериальное давление составляло 120 80 мм рт.ст. ЧСС - 48 уд-мин с нормальным синусовым ритмом. Характерных симптомов синдрома Марфана выявлено не было. Тоны сердца были в пределах нормы.

Спортсмену с подозрением на тахиаритмию могут быть поставлены следующие дифференциальные диагнозы:

- трепетание предсердий, фибрилляция предсердий или ранние экстрасистолы предсердий;

- пароксизмальная над желудочковая тахикардия;

- преждевременное возбуждение - синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта;

- не пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия;

- желудочковая экстрасистолия (ранние экстрасистолы, желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков).

Был поставлен предположительный диагноз - пароксизмальная над желудочковая тахикардия и назначены рентген грудной клетки и ЭКГ. Результаты рентгена и ЭКГ в покое были в норме. Была также сделана электрокардиограмма Хольтера, предусматривающая 24-часовый мониторинг. В результате был подтвержден предположительный диагноз:

- пароксизмальная тахикардия в начале и в конце мониторинга;

- регулярный ритм, который сохраняется во время пароксизма;

- ритм предсердий 120 - 140 уд-мин (в нашем примере - 132);

- ритм желудочков соответствовал - ритму предсердий;

- кратковременные комплексы зубцов ORS (менее или равные 0,10 с).

С помощью ЭКГ был идентифицирован механизм, вызывающий тахикардию у спортсмена (в данном случае - атриовентрикулярную узловую циркулирующую форму). Активация предсердий обычно происходит одновременно с активацией желудочков и, таким образом, Р-зубцы не наблюдаются. Результаты нагрузочного тестирования на тредбане оказались в норме, что наблюдается часто, поскольку большинство приступов пароксизмальной над желудочковой тахикардии не обусловлены физическими нагрузками.

Следует отметить значительные колебания в частоте, тяжести и продолжительности приступов у лиц с пароксизмальной над желудочковой тахикардией. Тяжесть симптомов зависит от ритма желудочков, продолжительности приступа и наличия или отсутствия органического заболевания сердца. Типичными симптомами являются: учащенное сердцебиение, головокружение, одышка, а в некоторых случаях - стенокардия и синкопе.

Приступы, как правило, возникают в состоянии покоя и не приводят к существенному повреждению сердечно-сосудистой системы, однако, бесспорно, настораживают пациента.

Результаты электрофизиологических исследований показывают, что у 60 - 70 % пациентов, страдающих пароксизмальной над желудочковой тахикардией, наблюдается циркуляция возбуждения, охватывающая атриовентрикулярный узел. Эта циркуляция возбуждения, или круговое движение, характеризует ситуацию, в которой происходит непрерывное распространение импульса в замкнутой возбудимой ткани. Тахикардия возникает из фронта волны, возникающей вследствие циркуляции возбуждения. У 20 % больных в основе этиологии пароксизмальной над желудочковой тахикардии лежит круговое движение, включающее пучок Кента, который представляет собой аномальный путь, соединяющий предсердие с желудочком и обеспечивающий преимущественно ретроградное движение. Это состояние противоположно такому, возникающему при преждевременном возбуждении или при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта, при котором пучок Кента также играет определенную роль.

Примерно у 50 % пациентов с атриовентрикулярной узелковой циркуляцией возбуждения наблюдаются органические заболевания сердца. Эти заболевания, как правило, являются незначительными. Пучки Кента представляют собой врожденные отклонения, которые не сопровождаются органическим заболеванием сердца. Синоатриальная циркулирующая форма тахикардии нередко ассоциируется с синдромом слабости синусового узла.

Диагноз ставится на основании электрокардиографических исследований, предусматривающих 24-часовый амбулаторный мониторинг. Следует, однако, отметить, что ввиду спорадического характера аритмии она может и не возникнуть в течение 24-часового периода мониторинга. Необходимо также провести электрофизиологические обследования, включающие изучение воздействия экстрастимулов предсердий и желудочков, а также увеличивающегося ритма предсердий и желудочков. Эти обследования позволяют отличить пароксизмальную над желудочковую тахикардию от пароксизмальной желудочковой тахикардии, а также определить эффективность конкретных препаратов в предупреждении аритмии, вызванной в лабораторных условиях. Для выявления органических заболеваний сердца применяют нагрузочный тест на тредбане.

Лечение пароксизмальной над желудочковой тахикардии предполагает, во-первых, конверсию острого приступа, а во-вторых - предупреждение повторных приступов. Конвертировать атриовентрикулярную узелковую циркулирующую или атриовентрикулярную циркулирующую тахикардию нередко удается простым ваготоническим стимулированием, которое повышает резистентность в атриовентрикулярном узле. В него входят: массаж сонной артерии; надавливание на глаза (что, однако, может увеличить риск отслоения сетчатки и обычно не рекомендуется); проба Вальсальвы; погружение лица в холодную воду (рефлекс ныряния).

Если пароксизмальная над желудочковая тахикардия сохраняется, назначают фармакологическое лечение. Обычно используют верапамил (5 - 10 мг). Профилактическая терапия обычно не нужна, в то же время при частых и сильных приступах следует применять бета блокаторы, наперстянку или верапамил. Необходимо определить наиболее эффективные средства профилактики. Продолжение выступлений при пароксизмальной над желудочковой тахикардии может привести к развитию ишемической болезни сердца.

Лечение спортсмена в рассматриваемом примере предусматривало проведение разъяснительной работы, во время которой ему объяснили, что органического заболевания сердца у него нет. Было назначено внутривенное введение верапамила (при продолжительных приступах) и вагусное стимулирование в виде массажа сонной артерии. Спустя 6 мес. продолжительность и частота приступов существенно уменьшились и легко устранялись путем вагусного стимулирования.

Другие статьи по этой теме:

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ


Этим термином обозначают приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе, как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального давления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикардии - наджелудочковая и желудочковая.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от таковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, наслаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим (рис. 1). Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и деформирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии требует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференциальной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.
Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (синусово- предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые другие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особенности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.
Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой тахикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.
При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.
Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью других препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) - 6 мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина - 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.
При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокардиального электрода.
Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения.

Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередко проявляется залповыми групповыми эктопическими комплексами, как правило, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия. При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленным синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за опасности учащения ритма.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и деформацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко отличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков во время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или несколькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочковой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому в сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведения ЭКГ для выявления зубца Р.
Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии, характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такая картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частности при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахикардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия, или пируэт (рис. 3).
Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводят внутривенно струйно - 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в частности этмозин - 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин - 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил - 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше. При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять верапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффективности.
При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала Q-Тна ЭКГ, в частности при приступах типа пируэт , из лекарственных средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.

Источники: http://serdcemed.ru/paroksizmalnaya-zheludochkovaya-taxikardiya.html, http://www.medmoon.ru/bolezni/sportivnaja_medicina_tahikardija.html, http://bib.social/anesteziologiya-reanimatologiya_1078/paroksizmalnaya-tahikardiya-83079.html



Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением