Гипертоническая болезнь ассоциированные клинические состояния


Очень высокий риск

Примеры диагностических заключений

  • Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

  • Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий).

  • ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Пос­тинфарктный (крупноочаговый) и атероскле-ротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Сте­пень АГ 2. Риск 4 (очень высокий)

Тактика ведения больных АГ

Основная цель лечения боль­ных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нор­мального уровня, но коррекция всех модифицируе­мых факторов риска: курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение, и лечение сопутствующих заболеваний.


Целевым уровнем АД при лечении АГ принят 140/90 мм рт.ст. В группе низкого риска рекомен­дуется 3-12-месячный период наблюдения и немедика­ментозной терапии перед началом медикаментозного лечения. Показанием к нему служит устойчивый уро­вень АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст.

При АГ 3 степени необходимо немедленно на­чать антигипертензивную лекарственную терапию.


Мероприятия по изменению образа жизни.

Ме­роприятия по изменению образа жизни рекомендуют­ся всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:

  • снизить АД;

  • уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность;

  • благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;

  • осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне.

Немедикаментозные методы включают в себя:

  • отказ от курения;

  • нормализацию МТ (ИМТ 160/100 мм рт.ст. при ассоциации с СД, протеинурией, ХПН полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

    Применение фиксированных комбинаций ан­тигипертензивных препаратов в одной таблетке по­вышает приверженность больных лечению.

    Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгирован­ного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов — в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следс­твие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее сни­жать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.


    ^ Выбор антигипертензивного препарата

    Степени гипертонической болезни

    Кардиологи всего мира ежегодно собираются на симпозиум по артериальной гипертензии. На съезде 2003 года они договорились принять следующую классификацию гипертонии по степеням:

    1. Легкая степень. Артериальное давление находится в пределах 140-159/90-99 мм рт. ст.;

    2. Вторая степень, или умеренная. Артериальное давление в диапазоне 160-179/100-109 мм рт. ст.;

    3. Тяжелая, третьей степени гипертония. Артериальное кровяное давление выше 180/110 мм рт. ст.

    В настоящее время степень тяжести артериальной гипертонии не определяется без «отягчающих факторов» – так называемых факторов риска. Риск на языке кардиологов применительно к гипертонии – это риск развития сердечно-сосудистых осложнений в результате гипертензии. В зависимости от этого риска корректируется и прогноз последствий артериальной гипертонии.

    К факторам риска, отягчающим течение артериальной гипертонии (гипертензии) и ухудшающим ее прогноз относятся:

    Возраст. У мужчин – старше 55 лет, у женщин – старше 65 лет.
    Курение пациента.
    Общий холестерин больше 6,5 ммоль на литр.
    Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.
    Прочие факторы риска, ухудшающие прогноз на течение гипертензии, такие как ожирение, малоподвижный образ жизни, принадлежность к социоэкономической группе высокого риска, сахарный диабет, принадлежность к этнической группе высокого риска и т.д.
    Все эти факторы риска делятся на корригируемые (те, на которые можно повлиять с помощью кардиолога ли, медицины или самому пациенту) и некорригируемые.

    К корригируемым факторам относятся курение, малоподвижный образ жизни, повышенный холестерин, сахарный диабет. Некорригируемые факторы – возраст, семейный анамнез, раса (этническая группа – так, японцы, например, раса низкого риска).

    Если легкой, 1 степени гипертонии не сопутствуют ни одного фактора риска, то риск развития осложнений сердечно-сосудистой системы (инсульта или инфаркта миокарда) в ближайшие 10 лет низкий. Он составляет менее 15%. Тактика лечения гипертонии низкого риска – изменение образа жизни пациента и немедикаментозная терапия (до 12 месяцев) – врач-кардиолог наблюдает динамику заболевания. При сохранении уровня артериального давления больше 140/90 мм рт. ст. кардиолог в обязательном порядке подбирает пациенту медикаментозную терапию.

    Средний риск означает, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений вследствие эссенциальной гипертонии в ближайшие 10 лет составляет 15-20%. Тактика лечения аналогична той, которая назначается кардиологом для гипертонии с низкой степенью риска. Только период немедикаментозной терапии для отслеживания динамики гипертензии сокращается до 6 месяцев. В случае неудовлетворительной динамики, при сохранении высокого уровня артериального давления, кардиолог переводит пациента на медикаменты.

    Высокий риск означает, что в ближайшие 10 лет риск развития осложнений сердечно-сосудистой системы составляет 20-30%. Тактика лечения гипертонии высокой степени риска – обследование с последующим обязательным началом медикаментозного лечения в совокупности с мероприятиями по немедикаментозной терапии.

    Очень высокий риск говорит о том, что прогноз максимально неблагоприятен – риск развития осложенний на сердечно-сосудистой системе превышает 30%. Пациенту требуется срочное обследование и незмедлительне начало медикаментозного лечения. В самом крайнем случае, лечение начинают в течение 7 дней с параллельным проведением и немедикаментозных мероприятий.


    Ассоциированные клинические состояния – это:

    1. Цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака);
    2. Заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, застойная сердечная недостаточность);
    3. Заболевания почек (почечная недостаточность, диабетическая нефропатия);
    4.Заболевания сосудов. (расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий)
    5. Гипертоническая ретинопатия (поражение сосудов глазного дна) – отек соска зрительного нерва, геморрагии (кровоизлияния), экссудаты.

    Гипертония может протекать в нескольких вариантах: заболевание бывает доброкачественным, быстропрогрессирующим, злокачественным, может проходить с гипертоническими кризами или без кризов.

    Отдельно принято говорить о так называемой пограничной артериальной гипертензии: можно сказать, что это еще не гипертоническая болезнь, но уже состояние, требующее внимания к себе. Фактически, это начальная стадия гипертонии. Пограничной артериальной гипертензией называется повышенное артериальное давление в пределах 140 -160/90-95 мм рт.ст. – то есть, верхнюю границу нормы.

    Основным отличием пограничной артериальной гипертензии от гипертонической болезни является то, что при ней возможна спонтанная, то есть осуществляемая без медицинского вмешательства, нормализация давления. По данным исследований, примерно у трети молодых пациентов с пограничной артериальной гипертензией с возрастом давление пришло в норму, у трети же давление осталось колеблющимся в пределах пограничной гипертензии, а у остальных (то есть тоже примерно у трети) пограничная гипертония перешла в гипертоническую болезнь. Именно поэтому любое длительное повышение артериального давления требует обращения к врачу-кардиологу и, возможно, его вмешательства.

    Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология)

    Содержание работы

    классификации и примеры формулировки диагнозов

    1. Внезапная коронарная смерть (в присутствии свидетелей в течение 6 часов от момента возникновения первых проявлений)
    2. Коронарный синдром Х - наличие типичной стенокардии, ангиографически интактные коронарные артерии и положительная проба с физической нагрузкой.
    3. Стенокардия напряжения
      1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца)
      2. Стабильная стенокардия напряжения (или безболевая ишемии миокарда) (I ф. кл. – редкие приступы при максимальных усилиях, II ф. кл. – ходьба более 500 м или подъём по лестнице выше 1 этажа, III ф. кл. – ходьба 100-500 м или подъём на 1 этаж и менее, IV ф. кл. – приступы в покое или ходьба менее 100 м)
      3. Прогрессирующая стенокардия (м.б. ранняя постинфарктная стенокардия -развитие приступов стенокардии покоя, либо незначительных физических нагрузок в первые 2 недели наблюдения, но не ранее, чем спустя 48 часов после ИМ)
      4. Ангиоспастическая стенокардия
    4. Инфаркт миокарда (Q-волновый и неQ-волновый; рецидивирующий в пределах месяца от первого и повторный более чем через 1 мес от первого; по локализации: передний, переднее-перегородочный, верхушечный, нижний, задний, циркулярный, правого желудочка)
    5. Постинфарктный кардиосклероз (через 1 месяц от возникновения ИМ)
    6. Нарушение ритма и проводимости. В случае фибрилляции предсердий различают: хроническую ФП - длительностью более 7 суток, персистирующую ФП - менее 7, но более 2 суток и пароксизмальную ФП - длительностью менее 2 суток; тахи-, нормо- и брадиформу.
    7. Сердечная недостаточность
      1. Стадии по Стражеско-Василенко-Лангу: I- симптомы при нагрузке, IIА – признаки застоя в одном из кругов кровообращения, IIБ – признаки застоя в обоих кругах кровообращения, III – дистрофия органов: кахексия, кардиальный фиброз печени.
      2. Функциональный класс по NYHA: I - нет ограничений выполнения обычной нагрузки, но за 6 минут проходит менее 551 (400-550)м, II – лёгкое ограничение переносимости нагрузок в связи с одышкой, загрудинной болью, утомляемостью, за 6 минут проходит 301-425 м, III – выраженное ограничение физической активности, за 6 минут проходит 151-300 м, IV – возникновение симптомов СН в покое за 6 минут проходит менее 150 м.

    Острый коронарный синдром включает ИМ и нестабильную стенокардию (такой диагноз правомочен только в течение суток с момента возникновения клиники, за это время необходимо уточнить, что именно у больного).

    1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ф. кл.
    2. ИБС. Острый коронарный синдром. Постинфарктный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. СН I стадия, III ф. кл. по NYHA.
    3. ИБС. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахиформа. СН 0 стадии.
    4. ИБС. Q-волновый передний рецидивирующий инфаркт миокарда от 16.03.05 и 23.03.05. Пароксизм фибрилляции желудочков и электроимпульсная терапия от 23.03.05. Состояние после ЧТКА ПМЖВ от 23.03.05. СН II А стадия, III ф. кл. по NYHA.
    5. ИБС. Коронарный синдром Х. Стабильная стенокардия напряжения II ф. кл. Частая желудочковая экстрасистолия.

    1. По степени повышения АД (устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты)

    I стадия – предполагает отсутствие изменений в органах – мишенях (сердце, почки, головной мозг, сетчатка, сосуды).

    II стадия – предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов – мишеней:

    · гипертрофия левого желудочка (ЭКГ-, ЭхоКГ- или Rg-признаки)

    · ультразвуковые и рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки или утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии равное или более 0,9 мм

    · уровень креатинина 115-133 мкмоль/л у мужчин и 107-124 мкмоль/л у женщин

    · микроальбуминурия 30-300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче более или равно 2,5 мг/мкмоль для мужчин и 3,5 мг/мкмоль для женщин

    III стадия – устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных клинических состояний (АКС):

    1) цереброваскулярные заболевания:

    · транзиторная ишемическая атака

    2) заболевания сердца:

    · застойная сердечная недостаточность

    3) заболевания почек:

    · диабетическая нефропатия (при наличии СД)

    · почечная недостаточность (креатинин более 133 мкмоль/л у мужчин и более 124 у женщин)

    · протеинурия более 300 мг/сут

    4) сосудистые заболевания:

    · расслаивающая аневризма аорты

    · симптоматическое поражение периферических артерий (выраженные стенозы)

    5) гипертоническая ретинопатия:

    · геморрагии и экссудаты

    · отек соска зрительного нерва

    3. По степени риска

    Источники: http://ignorik.ru/docs/index-427682.html?page=2, http://diagnostichouse.ru/gipertonicheskaya-bolezn/2576-stepeni-gipertonicheskoj-bolezni.html, http://vunivere.ru/work7197



    Комментариев пока нет!

    Поделитесь своим мнением