Тахикардия с узкими комплексами qrs


Подход к диагностике тахикардии

Пограничной для тахикардии обычно считают ЧСС 100 в минуту, но пациенты с повышенным симпатическим тонусом, обусловленным СН, анемией, лихорадкой и даже неврозами, могут иметь нормальный синусовый ритм с ЧСС, превышающей указанный уровень. При синусовой тахикардии может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с очаговой предсердной тахикардией, которая иногда протекает с небольшой ЧСС, близкой к 100 в минуту. Изменения конфигурации зубца P по сравнению с предыдущими или последующими записями синусового ритма позволяют подтвердить эктопическую предсердную тахикардию.

Очень простое деление на тахикардию с узкими (‹120 мс) и широкими ( 120 мс) комплексами QRS позволяет избежать многих важных ошибок в интерпретации. Большинство тахикардий с узкими комплексами QRS имеет наджелудочковое происхождение (рис. 1). С другой стороны, практически все ЖТ попадают в группу тахикардий с широкими комплексами QRS, за исключением некоторых необычных ЖТ перегородочного происхождения. Но и в этих случаях форма QRS будет отличаться от таковой комплексов QRS при синусовом ритме. Группа тахикардий с широкими комплексами включает некоторые тахикардии суправентрикулярного происхождения, при которых возбуждение желудочков замедлено из-за предвозбуждения или возникшей на фоне высокой ЧСС БНПГ. Однако эта группа включает и все наиболее опасные виды тахикардий, то есть ЖТ, предсердную тахикардию при синдроме предвозбуждения, трепетание и фибрилляцию, антидромную тахикардию при WPW.

Рис. 1. Последовательность активации предсердий и пример электрокардиограммы при типичном ТП. Сверху представлены два закодированных в цвете изображения последовательности активации на виртуальной анатомической модели ПП, реконструированной с использованием компьютерных технологий. Желтые стрелки, обозначающие направление активации вокруг ТК, опускаются по передней стенке и затем поднимаются по перегородочной. Белый цвет - самая ранняя активация, затем следует красный, желтый, зеленый, синий, вновь встречаясь с белым на верхней стенке ПП. Такая последовательность активации вверх-вниз на электрокардиограмме проявляется глубокими волнами в нижних отведениях (II и III) - характерный вид для типичного ТП. Обратите внимание на нерегулярный желудочковый ритм на фоне абсолютно регулярных предсердных сокращений. ВПВ - верхняя полая вена; НПВ - нижняя полая вена; L Lat - левый боковой сегмент; LAO - левая передняя косая проекция.

Тахикардии с узкими комплексами QRS

Существует три основных источника тахикардии с узкими комплексами QRS - предсердия, АВ-узел и ДПП.

Предсердная тахикардия, трепетание и фибрилляция предсердий

Предсердная тахикардия может быть четко верифицирована, если формируется АВ-блокада без прекращения тахикардии (см. рис. 1). Классическим критерием отличия тахикардии и ТП служит ЧСС (граница - 240-250 в минуту), но эта простая классификация не определяет истинного механизма тахикардии (макро-re-entry или очаговый) у пациентов с органическими заболеваниями сердца, особенно перенесших кардиохирургические вмешательства. Характерная пилообразная форма предсердной волны позволяет поставить диагноз при типичном трепетании с петлей возбуждения в ПП (см. рис. 1). Очень важно разграничить регулярность или нерегулярность предсердного и желудочкового ритма, так как при предсердной тахикардии и ТП из-за нарушения АВ-проведения сокращения желудочков могут быть нерегулярными (см. рис. 1). При ФП желудочковый ритм также нерегулярный из-за нерегулярности предсердных волн при этом нарушении ритма. Вмешательства, направленные на временное угнетение функционирования АВ-узла, часто помогают установить диагноз. При предсердной тахикардии массаж каротидного синуса или введение аденозина фосфата может вызвать АВ-блокаду и выявить механизм, лежащий в основе предсердной тахикардии.

Узловая и ортодромная тахикардии

Внутриузловая тахикардия re-entry и АВ-ортодромная тахикардия с проведением по ДПП имеют вид регулярной тахикардии с нормальными комплексами QRS на ЭКГ, если не развиваются функциональные частотозависимые БНПГ (рис. 2). Зубцы P, как правило, во время тахикардии выявить сложно. При узловой тахикардии эти зубцы формируются одновременно с комплексом QRS и иногда могут быть распознаны на месте кажущегося зубца r' в отведении V1 (см. рис. 2). При обычной форме ортодромной тахикардии зубец P наслаивается на сегмент ST, и его бывает трудно отличить от начала зубца T. Зубец P может быть хорошо различим при атипичных формах любого из механизмов с длинным интервалом между комплексом QRS и последующим зубцом P (R-P P-R). Массаж каротидного синуса или назначение аденозина фосфата могут прекратить АВ-узловую и ортодромную тахикардии из-за влияния на АВ-узловое проведение.

Рис. 2. Внутриузловая re-entry тахикардия. Контур re-entry локализуется в непосредственной близости от АВ-узла (желтая круглая стрелка). Активация желудочков нормальная, формируются узкие комплексы QRS. Активация предсердий происходит в противоположном направлении. Зубцы P видны как кажущиеся зубцы r′ в отведении V1 (красные стрелки). Обозначения времени (сверху) - 0,1 с и 1 с.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Эхокардиография в кардиологии

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой 20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Дифференциальная диагностика тахиаритмии с узкими комплексами QRS

Признаки синусовой тахикардии. пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. ФП и ТП описаны ранее. Синусовая тахикардия у взрослых – обычно ритм сердца с частотой 100-180 в минуту, при нагрузке – 150-180 в минуту.

Тахикардия с узкими комплексами и частотой не менее 150 в минуту у взрослого в состоянии покоя с высокой вероятностью может быть обусловлена одним из трёх видов несинусовой аритмии .

Пароксизмальную наджелудочковую тахикардию и ФП можно различить по регулярности ритма. При пароксизмальной тахикардии из АВ-соединения или с участием ДПП обычно ритм почти правильный с частотой сокращений желудочков 140-250 в минуту (см. раздел Наджелудочковые аритмии ). Для ФП, напротив, типична нерегулярность их сокращении.

Например, при быстрой ФП (рис. 20-5) -волна чётко не видна, но диагноз можно поставить по отсутствию зубцов Р и нерегулярным комплексам QRS .

Рис. 20-5. Фибрилляция предсердой с быстрым желудочковым ритмом. ФП с быстрым желудочковым ритмом с частотой около 130 в минуту (13 комплексов QRS за 6 с); обратите внимание на нерегулярность ритма.

Для ТП типичны пилообразные -волны между комплексами QRS (рис. 20-6). Однако при ТП с проведением 2:1 (например, частота сокращений предсердий составляет 300 в минуту, а сокращений желудочков – 150 в минуту) их часто не видно. По этой причине ТП с частотой 150 в минуту можно перепутать с синусовой или пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (рис. 20-7). ФП, как правило, можно исключить, потому что при ТП с проведением 2:1 ритм регулярный.

Рис. 20-6. Трепетание предсердий с проведением 2:1.

Однако синусовую тахикардию, пароксизмальную наджелудочковую тахикардию с частотой сокращений желудочков около 150 в минуту, ФП и ТП бывает трудно различить (см. рис. 20-7).

Рис. 20-7. Четыре похожие тахиаритмии с узкими комплексами QRS (II отведение). А – синусовая тахикардия; Б – ФП; В – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с участием ДПП; Г – ТП с проведением 2:1 (при частоте сокращений желудочков около 150 в минуту эти аритмии трудно различить по обычной электрокардиограмме, особенно по одному отведению; лишь при синусовой тахикардии едва видны зубцы Р; нерегулярность ФП незначительная; при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии ритм регулярный, но без зубцов Р; при ТП волны трепетания в этом отведении видны нечётко).

Дифференциальной диагностике часто помогает массаж каротидного синуса (проведение массажа каротидного синуса не лишено риска, особенно у пожилых больных).

Массаж каротидного синуса вызывает рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва.

MED24INfO

ТАХИКАРДИИ С УЗКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

Существует три основных источника тахикардии с узкими комплексами QRS - предсердия, АВ-узел и ДПП.
ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ, ТРЕПЕТАНИЕ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Предсердная тахикардия может быть четко верифицирована, если формируется АВ-блокада без прекращения тахикардии (см. рис. 2.33, 2.62, В, 2.63). Классическим критерием отличия тахикардии и ТП служит ЧСС (граница - 240-250 в минуту), но эта простая классификация не определяет истинного механизма тахикардии (макро-re-entry или очаговый) у пациентов с органическими заболеваниями сердца, особенно перенесших кардиохирургические вмешательства. Характерная пилообразная форма предсердной волны позволяет поставить диагноз при типичном трепетании с петлей возбуждения в ПП (см. рис. 2.63). Очень важно разграничить регулярность или нерегулярность предсердного и желудочкового ритма, так как при предсердной тахикардии и ТП из-за нарушения АВ-проведения сокращения желудочков могут быть нерегулярными (см. рис. 2.33, 2.62, В, 2.63). При ФП желудочковый ритм также нерегулярный из-за нерегулярности предсердных волн при этом нарушении ритма (см. рис. 2.62, Г). Вмешательства, направленные на временное угнетение функционирования АВ-узла, часто помогают установить диагноз. При предсердной тахикардии массаж каротидного синуса или введение аденозина фосфата может вызвать АВ-блокаду и выявить механизм, лежащий в основе предсердной тахикардии.
УЗЛОВАЯ И ОРТОДРОМНАЯ ТАХИКАРДИИ
Внутриузловая тахикардия re-entry и АВ-ортодромная тахикардия с проведением по ДПП имеют вид регулярной тахикардии с нормальными комплексами QRS на ЭКГ, если не развиваются функциональные частотозависимые БНПГ (рис. 2.64, см. рис. 2.47, 2.50). Зубцы P, как правило, во время тахикардии выявить сложно. При узловой тахикардии эти зубцы формируются одновременно с комплексом QRS и иногда могут быть распознаны на месте кажущегося зубца r' в отведении V1 [126, 127] (см. рис. 2.64). При обычной форме ортодромной тахикардии зубец P

наслаивается на сегмент ST, и его бывает трудно отличить от начала зубца T(см. рис. 2.47).
Зубец P может быть хорошо различим при атипичных формах любого из механизмов с длинным интервалом между комплексом QRS и последующим зубцом P (R-P gt;P-R) [169, 170] (см. рис. 2.50). Массаж каротидного синуса или назначение аденозина фосфата могут прекратить АВ-узловую и ортодромную тахикардии из-за влияния на АВ-узловое проведение.

Рис. 2.64. Внутриузловая re-entry тахикардия. Контур re-entry локализуется в непосредственной близости от АВ-узла (желтая круглая стрелка). Активация желудочков нормальная, формируются узкие комплексы QRS. Активация предсердий происходит в противоположном направлении. Зубцы P видны как кажущиеся зубцы r' в отведении V1 (красные стрелки). Обозначения времени (сверху) - 0,1 с и 1 с.

Источники: http://medbe.ru/materials/diagnostika-i-simptomy-ssz/podkhod-k-diagnostike-takhikardii/, http://cardiography.ru/bradikardii_i_tahikardii/tahiaritmii/differentsialnaya_diagnostika_tahiaritmii_s_uzkimi_kompleksami_qrs.html, http://www.med24info.com/books/bolezni-serdca-i-sosudov-chast-1-glavy-1-5/tahikardii-s-uzkimi-kompleksami-qrs-3310.html



Комментариев пока нет!

Поделитесь своим мнением